失敗の科学

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失敗を糧にする方法について、過去に起こった実例を元に説明してあり、わかりやすく活用のイメージが湧く本でした。

根底には、科学的な批判や検証の話がメインで、それを良しとする組織文化が必要と理解しました。

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失敗から学ぶための事例研究が豊富です。心理学や実証分析、客観的事実にもとづく科学の検知から追求することの意義を訴えています。
失敗の定義とカテゴライズ化がされていればもっと良かったかもしれません。失敗って多岐にわたりますからね。また、名著『失敗の本質』のように、なぜ失敗に向かったかという理由であげられる日本人特有の”空気”という分析には触れられることはありませんでした。

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これは買いの一冊！
自分は、失敗するのはまだまだ恐いと思ってしまうタチなのですが、
たくさんの失敗も経験してますし、失敗を活かす威力というのは身をもって実感もしてます。
そして本書を通して、さらに「失敗を求める！」ぐらいの気持ちになりましたね。何より、まずそれ以上の量をやらないと。

失敗を受け入れ学ぶ組織と、受け入れられず学ぶ機会を失う組織。
ページ数こそ多いですが、失敗に関する数々のエピソードが盛り込まれており、対比させながら、サクサクと読み進められます。

#book #失敗 #ふせんだらけに

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とても面白かった。
前半は海外物にありがちな若干冗長な感じではあるが、それぞれ説得力を持たせるために必要十分な分量だった。

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フィードバックの重要性
ミスの報告を処罰しない
ランダム化比較試験の必要性
ミスを超高速で繰り返す意義

聞いたことある気はするけど読みやすく面白い

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本書は、失敗についてロジカルに論じた本である。結果として、「人間が失敗から学んで進化を遂げるメカニズム、あるいは想像力を発揮して革命を起こすメカニズムを明らかにしていく」ものとなっている。失敗は成功の母とも言うが、「我々が進化を遂げて成功するカギは、「失敗とどう向き合うか」にある」のである。これは社会全体でもひとつの組織でも、身近なチームでも、個人でも、様々なレベルに共通するともいえるだろう。

まずは、航空機事故や医療業界での誤診を事例として取り上げる。この二つの業界が取り上げられた理由は、どちらも安全が非常に重要視される業界であるにもかかわらず、失敗に対するアプローチが全く異なっているところにある。そのアプローチの違いが、二つの業界における結果に大きく影響していると言えるからだ。航空機業界は失敗に対して「人は誰でも間違える」という前提のもとで、失敗が発生しうるものとして、業界で事故や失敗や共有をし、その対策を取るようにしている。燃料切れで墜落したユナイテッド航空173便のジャンボジェットの失敗に対する対応の事例がそのことをよく示している。その結果、航空運航の安全性は格段に高まった。
一方、医療業界においては、失敗は基本的には避けうるべきものであり、失敗自体がときに失敗を起こした本人にさえ認識されない。さらにその帰結として失敗の事例はめったに共有されることもない。実際には現在も、アメリカだけでも回避可能な医療過誤で毎年4万4千人から9万8千人が死亡していると言われている。また、別のレポートでは、毎年100万人が医療過誤による健康被害を受けており、12万人が死亡しているという。この数は「心疾患」と「がん」に次ぐ数の死因にも相当する大きな数字である。

そこには、われわれの失敗に対する姿勢の問題が潜んでいる。「社会全体で考えても、失敗に対する姿勢は矛盾している。我々は自分の失敗には言い訳するくせに、人が間違いを犯すとすぐに責め立てる」し、「医師の例を取るまでもなく、失敗を報告するやり方を見て、部下を含む周りは失敗に対する処し方を理解する。つまり、隠蔽やごまかしをするのを見て、それが「正しい」ことだと判断するようになるのである。それは正しい結果をもたらさない。どのようにして失敗を仕組みに組み込むのかということがどこにおいても課題になる」

本書は正しく次のように指摘する －「注目すべきは失敗そのものではなく、失敗に対する「姿勢」だ｣。
「医療業界には「完璧でないことは無能に等しい」という考え方がある。失敗は脅威なのだ」と批判する。

医療事故には、端的に訴訟という脅威がある。しかし現実には、患者に正直に真相を話した方が、結果として医療過誤で訴訟を起こされる確率が下がるという調査結果もあるという。正直者が得をするようなゲームにすることも可能なのだ。

失敗の隠蔽とそのリスクに関しては、通信業界でいうと通信障害やセキュリティ事故などを挙げることができるだろう。失敗は非難される前に、共有され、対策されなければならない。そのことはいくら強調しすぎても、しすぎるということはない。また、端的に指摘されている通り、社会的な上下関係の中において、部下が上司に対して主張しづらくなり、もしくは控えめな表現を使ってしまうということは、日常的にもよく感じることである。失敗から学ぶことが、往々にして最も費用対効果が高い方法でもある。たとえば、最も成功した生産方式ともいわれるトヨタ生産方式の鍵は失敗をオープンにする仕組みを作ってその対策を優先することにあるとも言われる。

「我々は今、個人として、組織として、社会として、失敗との付き合い方を見直さなければならないのだ」ということを、身に沁み込ませなければならない。そのために情報伝達と改善が行われるシステムとマインドセットの変革が必要になる。

そのときに、そうは言ったとしても人は自らの失敗をなかなか認めないことを十分に認識するべきである。それは嘘をつくということではなく、本人も嘘をついていることを意識していないことがしばしばである。いわゆる認知的不協和とも言われるものである。「認知的不協和が何より恐ろしいのは、自分が認知的不協和に陥っていることに滅多に気づけない点にある」。そして、恐ろしいことに「ミスの隠蔽を一番うまくやり遂げるのは、意図的に隠そうとする人たちではなく、「自分には隠すことなんて何もない」と無意識に信じている人たち｣なのだ ー しかも、そういった例は枚挙にいとまがない。失敗に直面したときに限らず、「人は自分が信じたいことを信じる」ということだ。それは人と接するときに理解しておくべき真実でもあるし、一方で自分への戒めでもある。

無謬性の神話があるところには、大きな脅威がある。病院の現場でもそうだし、刑事司法の場でもその通りだ。この本の中でもDNA鑑定で冤罪が証明された例がたくさん出ている。おそらくはすでに死刑執行が行われた中にも多くそういった事例が紛れ込んでいるのだろう。日本でもいくつかの冤罪事件が明らかになったのは記憶に新しい。無謬性の神話は、官僚制の中にも根深い。エリートほど、自分の間違いを認められないのだ。

さらに人の記憶というものが容易に事後的に編集されうるという事実が、無意識に嘘をつくことの危険性に輪をかける。往々にして人は「実際に見たこと」より「知っていること」に記憶を一致させる傾向がある。そのことについては、ときには受け入れがたいことでもあるが認めなくてはならないことなのだろう。

失敗についてのこういった認識については実は多くのところで共有されているものである。

ー ユニリーバは、考えるな失敗せよ、という。素早く失敗を繰り返す方が正解に早くたどり着くことが多いという。

ー 失敗はシステムの問題である、というのはトヨタの強みを解説した『トヨタのカタ』でもトヨタの精神として掲げられていたことだ。

ー 科学の歴史は失敗の歴史で、数少ない失敗が徹底的に論じられる人間活動である。失敗とそこから学ぶ姿勢があったからこそ科学は進展したのである。

ー 失敗の調査は最も効率のよい改善の方法である。失敗を見逃すことは学習の機会を見逃すこととなる。学習機会は失われ、失敗は繰り返す。


人は物事を過度に単純化していることが多く、どうせ答えはわかっているんだからわざわざ試す必要はない���ろうと考えてしまう。そのことが失敗につながる。また後付けで理由を考えることで、そこに失敗をしたという学びの場を作ることができない事も多い。タレブが「講釈の誤り」と指摘したものでもあるし、ダニエル・カーネマンをはじめとする行動経済学の分野で盛んに研究されていることでもある。


失敗に対する姿勢がその組織なり個人の将来を大きく規定するということを肝に銘じる。そういえば、と思うことも少なくない。

日本軍の失敗を論じた『失敗の本質』、スリーマイル原発事故、チェルノブイリ原発事故、チャレンジャー号事故など数多くの失敗事例を集めて解説した『最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか』とともに、自分の中で失敗三部作と呼ぶことにしたい。失敗というものに対する姿勢というのは本当に大切だと思う。



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『失敗の本質』のレビュー
http://booklog.jp/users/sawataku/archives/1/4122018331
『最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか』のレビュー
http://booklog.jp/users/sawataku/archives/1/479421538X

『トヨタのカタ』のレビュー
http://booklog.jp/users/sawataku/archives/1/4822251381

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実際に起こった医療事故や航空機事故、そしてスポーツチームの取り組みを通じて、失敗が起きる原因や、失敗が発生した後の行動を科学的に考察する作品。

人の行動には失敗がつきものなのだが、失敗を活かすオープンループの好事例として、航空会社の事例が挙げられている。航空会社では事故が起きるたび、第三者機関によってその原因が徹底的に検証され、機材や運用の改善を速やかに行い、その結果を業界全体で共有しているそうだ。同様にユニリーバやメルセデスF1チームにおいても、検証と改善のプロセスが上手く働いていて、失敗を活かす好循環を作り出している。

それに対し医療や司法の世界では、医療事故や冤罪事件から失敗を学ぶ機会が少ないクローズドループとなっている。航空業界のような原因を解明する第三者機関が無い事に加え、人間に働く認知的不協和という作用によって、失敗を失敗として認めづらい心理状態に陥ってしまう事が原因らしい。

ヒューマンエラーはシステムの不備から発生すると理解する事、恐れずに小さな失敗を繰り返して解決策を見出す事、そして失敗の報告者を罰してはいけない事。意外と単純な事のように感じるが、これが出来るか出来ないかが、成功と失敗を分ける鍵になるのかもしれない。

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世の中の失敗がなぜ、どういうカラクリで起きて、そこからどのように学ぶことができて、これからどういう姿勢でいればいいのかを、非常に読みやすく、具体的事例も多めの文章で解説した本です。ちょっと甘めですが、読みやすさも加味して☆5つ。

「失敗の本質」に引きずられたかのような邦題ですが、原題は「Black Box Thinking」というもの。旅客機に積まれているブラックボックスは、もし旅客機が墜落してしまった場合はその後回収、分析され、しっかりと対策が取られている。それゆえに航空業界の事故率は非常に低く、他の業界もそれに学ぶべき、という趣旨です。
医療過誤や誤審、犯罪の発生や発展途上国への援助など、色々な事例から生々しい失敗の事例を学ぶことができて、それを検証しています。また、失敗からの学び方も、結局スケープゴートを仕立てて終わらせてしまって意味がない事例があることにも触れられています。

様々な切り口、角度から失敗やそこから得られる学びについて触れられていて、何と言うか非常にお得な感じ。
陶芸クラスでの実験の事例で、完璧主義に陥ってちょっとだけのアウトプットになるより、とにかくアウトプットを出してそこから良い物を抽出する手法の方が結果的に良い物が残ると。失敗を許してチャレンジしていくチームの方が、優れた結果を残せるという例も非常に参考になりました。