地域医療の経済学

投稿元：

レビューを見る

世界銀行での勤務経験ももつ経済の専門家が、日本の医療制度の問題点をまとめたもの。医師ではないものの日本の医療制度に詳しく、的確に問題点を押さえ改善策を述べている。日本の医療制度は、医師を中心として厚生労働省や日本医師会、厚労系の議員が既得権益をがっちり守っている印象がある。著者は経済の専門家としての視点から、鋭く切り込んでいる。極めて学術的かつ論理的で、勉強になった。

「（デジタル化の遅れ）問題の本質は、デジタル化に巨額の補助金をつけながら遅々として進まなかった、制度的な問題である」pv i i i
「（日本は診療の質の開示がない）国際的に用いられる指標をほとんど報告していないため、わが国の医療は世界の中で、どの程度（質が高いのか低いの）かもわからない」pv i i i
「「かかりつけ医」や「かかりつけ医機能」の質の評価についての具体的な議論がないことも問題だ。日本以外の主要国では、医療機関の公式検索サイトに質の評価が明記され、患者が医療機関を選択するのに役立っている」p ix
「日本では「わが国には特殊な事情がある」「日本の仕組みは他国と異なる」などを理由に、国際比較をしない傾向がある。国際比較は優劣をつけるためではない。診療内容の改善や行動変容の取り組みに結びつけることが目的だ」px
「わが国では医療政策が、主に事例を中心として議論されがちだが、本書ではさまざまなエビデンス（具体的な数値や統計、科学的根拠など）に基づいて分析・議論することを心がけた」px
「都内の診療科の増加率では、近年診療所では精神科の伸びが顕著」p20
「多くのOECD諸国と台湾を含む国や地域では、プライマリ・ケアを担う医療者が住民の健康と疾病予防に対して一貫して継続的な責任を持つ義務がある」p27
「（津田塾大学教授　伊藤由希子）この事業は平易に言えば病床の減反政策だと思っている。つまり、もう必要がなくなった病床があるが、減らすに減らせないことから、国が全額出資をして、減らすための解決金として1床あたり100万円から200万円出すプランになっている。すでに医療行為のサービスを提供する媒体として効果的に機能していない病床にわざわざお金をつけることがよいかどうかに関しては議論があるにせよ、このようにしなければ病床が減らせず、再編ができないのであれば、政策として十分に説明責任を持って行っていただきたい。懸念点は、責任の明確化。病床を減らすためだけの政策になっていないか。病床を減らした後もあまり変わらないという単なるサイズダウンになってはいけない。まず国と都道府県の責任の明確化。国は10/10の負担でお金を出すが、医療機関の監督は引き続き都道府県にということであれば、都道府県としてはお金は出していないため、インセンティブは伴わないという問題が発生する。次に、病院の責任分担。病床を減らす目的は何なのか。医療の資源を必要なところに集約し、機能を明確化することにより、各病院が担う機能をはっきりさせ、その中で診療行為を続けることであるのならば、そのことを明確にした上での病床再編ではないか」p38
「（「地区の住民から医療体制の充実を求める��見が長い間出ているので、病院建設を認めるべきでないか」の問題点）1 地域住民に病院が欲しいか欲しくないかと聞けば、ほとんどの住民は欲しいと答えるだろう。本来であれば、税金を上げてでも病院を建てるか、他の予算を減らして病院を建てるのか、といった議論が必要。費用対効果の議論が成り立ちにくい。　2 「病院を建てる＝地域医療の充実」ではないことだ。病院を建てても、医師、看護師をはじめとする医療者が集まらなければ、医療を提供することはできない」p40
「日本では、医療や介護の制度を支えるために住民がいくら負担しているのか、どの治療にどの程度の医療費を使っているのかなどに関して、わかりやすい情報を得ることはとても難しい」p44
「一般病床の病床利用率はコロナ前でも75％、平均在日数は減少傾向にあり、中小病院の急性期病床が多すぎることがコロナ禍でも明らかになったにもかかわらず、病院が新設され急性期病床が増加している。データに基づいた議論は少しずつ進んでいるが、保健医療計画の策定においてもレセプトデータなどに基づく医療費分析はほとんど議論されていない。医療機関の財務諸表に基づく分析も進んでいない。診療所の病床設置は、一定の条件を満たせば届出により比較的容易に認められており、東京都医療審議会でもほとんど議論されることなく許可されている」p66
「コロナ禍の第4波では大学病院で受け入れたコロナ患者のうち約半数が軽症であった」p67
「国際的に地域医療というと、その主役は病院ではなく診療所であり、そこでのキープレーヤーは、診療所で働く医師、看護師をはじめとする多職種チームのことだ」p72
「自院を受診しない場合は患者へのアクセスが難しい。医療（医療機関）と公衆衛生（保健所）の連携機能が乏しいことが大きな理由だ」p73
「診療所や病院の外来は、基本的には出来高払いで、患者が受診した時だけ収入が入る仕組みである。母子保健、学校検診、地域での予防接種、健診、検診などは、診療報酬とは別の支払いの仕組みになっている。地域に根ざした活動と医療機関での診療はほとんどつながりがなく、地域を面として支えるような制度にはなっていない。収入に結びつかない対応は、医療機関の良心に頼ることになる」p74
「多くの国々では、診療所は平時からの診療に加えて、日本の保健所が持つ公衆衛生の機能も担っている。コロナ禍のようなパンデミックでも診療所は、PCR検査、自宅療養者のケア、退院後のケア、地域のリスク・コミュニケーション、感染サーベイランスなどの重要な役割を果たした。予防や公衆衛生が診療所の重要な役割になっており、支払制度もそれに即した制度になっている」p74
「日本の保険医療制度は、医療・介護・予防といった縦割りで提供されていて、予防や公衆衛生は保健所、自治体、企業が担い、医療は病院や診療所が対応することとなっている。医療制度改革というと後者の診療報酬の議論に目が行きがちだ。そのため、予算の面では医療に偏り予防や公衆衛生の視点も含めて地域住民の健康に包括的・継続的な責任を持つ制度になっていない。むしろ専門性を謳う外来で高価な設備があるほど質が高いとみなすのは日本の地域医療の特徴の１つだ」p74
「自治医科大学では、医学部卒業後、公立病院や診療所��中心に９年間の「地域医療」に従事することが義務づけられている。しかしその９年間は、プライマリ・ケアの専門研修を継続的に受ける制度が整備されておらず、義務年限を終えた後は臓器別の専門医になる者がほとんどである」。そのため残念ながら多くの国々の専門研修を修了した家庭医のように、地域の問題を診断してその解決のために健康資源を有機的に調整して、すべての年齢の住民全体を対象とした地域包括ケアを系統的に学び実践する機会に恵まれなかった」p90
「日本では、医師は質の担保された専門医研修を受けなくても診療でき、自由に専門分野を標榜し、自由に開業できる。医師国家試験に合格し、初期研修を修了すれば、その後の継続的な研修などを受けることなく、診療を続けることも可能だ」p98
「日本は医療現場で何が提供されるかに関しては行政の政策的介入が少ない、世界でも類を見ない自由放任主義的な体制である。そのため患者が受ける診断・治療の質にばらつきがあり、その是正を促す制度的な枠組みも乏しい」p98
「日本では主に医師が行う医療行為にしか診療報酬はつかない。しかし、慢性疾患管理や看取りには看護師の役割も大きく、そのために支払制度改革も検討すべきであろう。もちろん、支払制度の改革だけでなく、看護師の質の担保も必要となる」p99
「日本の病院部門における顕著な特徴は、急性心筋梗塞による高い院内致死率である。日本人は、他の加盟国の患者と比較して、心疾患で死亡する可能性は低いが、急性心筋梗塞で入院すると、他の加盟国の患者よりも死亡する可能性が高い」p115
「残念なことに日本の医学教育は病院・急性期中心で、家庭医の育成も遅れている」p132
「日本では、政治的に増税は選挙で不人気につながることから、代わりに保険料を増やす政策を進める傾向がある。住民の立場からは税も社会保険料も強制的な負担であることに変わりがない」p213
「（薬剤費データが公表されていない）わが国は多剤投与をはじめ、薬を使いすぎているという指摘がある。その対応策として、ジェネリックの使用率を高めるなどの政策も重要であるが、OECD基準で薬剤の販売量と売上高を報告することで、使い過ぎが著しい分野を特定できるなどメリットは大きい」p220
「2020年度の日本の「保険医療支出」はおおよそ66～68兆円くらいと推測される」p221
「主要国と比べた日本のがん検診の特徴は、①乳がん、子宮頸がん、大腸がんのほかに、胃がんや肺がんの検診を行っていること、②年齢の上限がないことだ。多くの国では日本ほどがん検診を頻繁に行わないが、乳がん、子宮頸がん、大腸がん検診は推奨されている」p238
「日本では国民の健康促進と疾病の早期発見を目的とした健康診断を幅広く取り入れていますが、異常なほど多くの健康診断を頻繁に行っても効果はなく、費用対効果も低く、有害にすらなりかねません（OECD報告書（OECD（2019b）））」p263
「日本の在院日数は主要国で突出して長い」p299
「日本のCT普及率は世界一高く、アメリカの３倍近く、フランスやオランダの10倍以上だ」p303
「OECD諸国の中で日本の精神病床の多さは突出している。精神病床数のOECD平均は10万人当たり64.3床だが、日本は258床だ。日本の精神病床の特徴として、認知症をはじめ慢性疾患患��の長期入院に利用されていることも、他のOECD加盟国と大きく異なる点だ。平均在院日数が長いのも特徴だ」p315
「日本では診療科ごとの専門医の定員は決まっていない。そのため国民のニーズと関係なく、人気やトレンドで専門医が診療科を選択することを排除できない。そのため診療科の偏在だけでなく、地域的な医師の偏在も起きている。一方で、先進諸外国では国民の保険医療ニーズに合わせて必要な診療科の専門医を必要な数だけ育成している」p321
「ほとんどの国や地域で人数の多い家庭医療科が日本にはほぼ存在しない。日本ではプライマリ・ケアの専門医である家庭医の育成は、他のOECD諸国と比較しても遅れており、OECD Health Statisticsでも日本ではジェネラリストの数を報告できない状況だ」p332
「OECD諸国では医師の２割から４割が、主に地域の診療所で働く家庭医であり、医学部の研究テーマも地域に密着したプライマリ・ケア領域のものが多い」p338
「日本が大きく異なるのは、調査対象の12か国の中で、プライマリ・ケアの専門医になるために、専門研修が必修でない唯一の国であることだ」p340
「（家庭医に関する懇談会（1985～87年））日本医師会の反対で家庭医構想は頓挫してしまった。それ以来旧厚生省において、「家庭医」という言葉すら使用できなくなった。そのかわりに「かかりつけ医」「総合医」「総合診療医」「プライマリ・ケア医」などが定義が曖昧なまま、実体を伴わず用いられている」p341
「日本の医療は国際化が遅れているが、特に遅れているのが地域医療を担う医師の育成だ」p345
「このままではフリーランスなど、どの医療機関にも所属せず、自由に診療をする医師が増え続ける可能性がある。医療は一人で行うものではない。医療分野の進歩は早く常に学び続けなければならないのに、そうした学びもなく診療を続けている医師が増えることの弊害は大きい」p346