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最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか
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  • カテゴリ:一般
  • 発行年月:2006.10
  • 出版社: 草思社
  • サイズ:20cm/430p
  • 利用対象:一般
  • ISBN:4-7942-1538-X
  • 国内送料無料

紙の本

最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか

著者 ジェームズ・R.チャイルズ (著),高橋 健次 (訳)

巨大システムが暴走を始めた時、制御室で人々は何ができるのか? 最悪の事故を起こすシステムと、その手前で抑え込むシステムとの違いとは? 50余りのケースを紹介しつつ、巨大事...

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最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか

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商品説明

巨大システムが暴走を始めた時、制御室で人々は何ができるのか? 最悪の事故を起こすシステムと、その手前で抑え込むシステムとの違いとは? 50余りのケースを紹介しつつ、巨大事故のメカニズムと人的・組織的要因に迫る。【「TRC MARC」の商品解説】

著者紹介

ジェームズ・R.チャイルズ

略歴
〈ジェームズ・R.チャイルズ〉1955年ミズーリ州生まれ。ハーバード大学卒業、テキサス大学ロースクール修了。米国の技術評論家。

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みんなのレビュー23件

みんなの評価4.3

評価内訳

紙の本

巨大な事故が起こる前には何が起こっているか。それを探ることでより安全な社会を目指そう。

2008/09/17 00:05

6人中、6人の方がこのレビューが役に立ったと投票しています。

投稿者:Skywriter - この投稿者のレビュー一覧を見る

 現代文明を成立させているのは、巨大な技術であることは疑いえないだろう。数千人を運ぶ船、数百人を空に浮かべる飛行機、文明を支える電気を生み出す巨大な原子炉。そこでは複雑なシステムと、それを支えるべく大勢の人々が働いている。それらが上手く機能しているうちは良い。しかし、一度巨大システムが暴走してしまえば、文明の利器は凶器へと一瞬のうちに姿を代えてしまう。

 飛行機や飛行船の墜落事故、タイタニック沈没、スリーマイル島の原発事故、チェルノブイリ。巨大技術が事故を起こした事例は、残念なことに枚挙に暇がない。

 それらを詳細に検討すると、事故においては複数のミスや故障が現れていることが明らかになる、という。例えばチェルノブイリでは相互に関係のないミスが少なくとも6つあったというのである。これを考えれば、どのようなものであれ、ミスを完全に無くすことよりもミスの連鎖を防ぐことが事故対策として容易な手段であることが見て取れる。

 ではどうすればミスの連鎖を防ぐことができるのか。恐らく、それは過去の事例から学ぶ以上の手はないだろう。本書では上記の事故に加え、アポロ1号やスペース・シャトル チャレンジャーの爆発、インド・ボパール殺虫剤工場の毒ガス漏出事故など、多くの事故を取り上げ、事故が起こるまでに何があったのかを明らかにしている。

 巨大システムと共生するうえで必要な備えのヒントが随所に見られてとても興味深い。巨大事故は滅多に起こらないのだから、運悪くその場に居合わせてしまったら諦めるしかない、などという諦念に走る前に是非本書を読んで欲しい。巨大事故が些細なきっかけで起こることが分かれば、逆に些細な管理が生死を分けることに繋がりかねないことを理解できると思う。そして、これを理解している人が多いことは、きっと世界をより安全にすると思う。


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紙の本

僕らの生活は「マシン」に囲まれ、依存しきっているということ

2011/05/28 10:38

1人中、1人の方がこのレビューが役に立ったと投票しています。

投稿者:くにたち蟄居日記 - この投稿者のレビュー一覧を見る

 震災後に本書に言及される記事がいくつか有ったことで読んでみた。


 一読した印象としては、フレーザーの「金枝編」に似ているということだ。次から次へと事故事例が出てくる様は圧巻だ。「金枝編」でフレーザーが世界の人類学的案件を紹介する様に重なった。
 特に歴史が古い事例が出てきている。それは当時から事故調査とその記録がきちんと残してきているということを意味する。欧州と米国の事故に対する哲学が見える思いがする。飛行機のフライトレコーダー等にしても良く思いついたと思う。要は「事故は起こるものであり、起こった事故から何を学ぶか」ということだろう。日本で繰り返される「想定外」という言葉と比較することは極めて重要である。


 一方、事例が多く盛り込まれすぎているきらいはある。特に一つの章で数個のケースが同時に語られる手法が読者として話を追っかけることを難しくさせている。
 おそらく著者は昔の事例と最近の事例を同時並行的に語ることで「昔も今もミスの本質は同じである」点を浮かび上がらせたいという狙いを持っていたと想像する。これが映像であるなら興味深い試みだ。一方、本として考えみるとちょっと実験的過ぎたのではないか。案件の数が多かったこともあり、いささか混乱させられたことも確かだ。

 著者は技術を「マシン」と呼ぶ。確かに僕らの生活は「マシン」に囲まれ、依存しきっている。かつその「マシン」の高度化により僕らはマシンの構造などは理解できない。「紙芝居」なら構造は分かっても、「3D画像」がどうやって作られるのかは正直全く知らない。
 良く理解していないものに依存することは本来は怖いはずだ。しかし、僕らは「安全神話」等にしがみついて、思考停止を選んでしまっている。思考停止してしまったほうが「怖さ」から解放されるからだ。今回の原発も完全にその延長上にある。

 人間が自分には理解できない技術に頼るようになった歴史はまだ浅い。但し、技術の進歩の速さは非常に速い。自分の身の回りのマシンを全て理解することは不可能だ。その前提で、どう技術と付き合っていくのかが今の人間の喫緊の課題である。これは科学技術の話ではなく、おそらくは哲学の領域だ。本書は膨大な事例を挙げて、「人間は科学技術とどのように付き合っていくのか」という哲学的な問題を提起している。僕はそう読んだ。

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2008/03/10 14:54

投稿元:ブクログ

途中、くどかったり、
日本国外の事例で現実感ない例もあるにはあるが、
なるほど、と思うところアリ。
思わせぶりな題名よりは、真面目な内容。

2007/04/11 21:20

投稿元:ブクログ

様々なケースが載っているのは素晴らしい.訳が悪いのか原文が悪いのか読みづらい... 事故が起きないことはない

2007/06/24 15:05

投稿元:ブクログ

 些細な見逃し、設計・開発レベルでのミスが累積して安全マージンをなくしてしまうのが非常によくわかる。
 本当に些細なことで大規模な事件が起こっている様を見ると、自分自身も注意していかなければと思う。

2006/12/17 05:16

投稿元:ブクログ

人命が失われるような深刻な事故が起こるたびに発せられる「何故こんなことが」の一言。その何故を様々な事例を元に解明しようという書。興味深いのは深刻な事態でも事故を食い止めた事例も多く紹介されており、タメになる。「最悪の事態を常に意識し、最低限頭の中だけであってもシミュレートしておくこと」が如何に大事か教えてくれる。人命に関わらないシステム運用に携わる人でもきっと教わるべきものがあるはず。そして、事故を起こさない組織作りとはどういうものか。上級管理職には是非読んで欲しい一冊。

2009/12/26 18:34

投稿元:ブクログ

産業革命以来の巨大化するシステムで起きた有名な大規模事故の事例が多数掲載されていて、事例集としてもとても興味深いです。基本的には淡々とした筆致で書かれているのですが、その事実の固まりから浮かび上がる教訓なり示唆には重いものがあります。いくつか印象的なことを挙げると、

・期限が優先された場合、事故の兆候が無視される場合が多い
・原因は複合的で、連鎖的に発生して大きな事故につながる
・大きな事故にはそれなりの兆候がある
・人が多くの事故の原因/多くの事故は人によって防ぐことができる
・設計者の意図の通りに、運用者が運用するわけではない

などなど。

飛行機墜落事故の多くが、機長が操縦中で、若い副機長が乗っているときに多い、というのも示唆に富んでいます。

直接命に関わるシステムではないですが、それなりに大きなシステムの構築に関わっているので、色々と思うところありました。問題が発生する/潜在化していることを前提に検証することと、いざというときに先に進むことを止める判断力と権限を持つ人(々)を置くことが大事なのかなと思います。

* アメリカでこの本を元にしたTV作品が作られたと書いてありましたが、確かそのコンテンツを持ってきて日本でも放送していらのを見たような気がします。そうなのかどうかは確かではないですが。

2007/05/02 18:54

投稿元:ブクログ

高度にハイテク化した世の中だが、操作員のミスで簡単に大事故になってしまうのは周知の事実。なぜ、こうした人災が起きるのか、欧米を中心に多数の実例を上げながら検証していった本。飛行機に乗るときは座席を数えるようにするなど、実践できそうな話も多い。非常に参考になる本

2007/03/02 21:43

投稿元:ブクログ

色々な事故が起こる度に他人事ではないと思ってしまう。
ほんの小さなミスや思い込み、認識不足が巨大になり過ぎたシステムに於いては大変な事故に繋がる。色々と考えさせられた。

2012/08/24 06:30

投稿元:ブクログ

誰がどのように引き起こし、誰がどのように食い止めたのか。
飛行船墜落や原発事故、毒ガス漏出や原発事故から高層ビル倒壊まで50あまりの事故を子細に紹介、誰がどのように引き起こし、誰がどのように食い止めたか、巨大事故の人的要因とメカニズム、人的・組織的原因に迫る良書。

でも結局、最悪の事故に遭遇したときに一番重要なのは「最後の最後まで諦めないことが大切」って言うのには正直苦笑したけど妙に納得w

2007/12/09 02:08

投稿元:ブクログ

原発(スリーマイル、チェルノブイリ)、アポロ13号、潜水艦沈没、石油採掘船沈没、飛行機墜落等の重大事故にスポットを当てて、その事故が起こるまでの経緯やそれが起こってからの人々の行動が詳細に解説されている。この本によると前兆のない事故はないそうで(直感的には自分もそう思う)、前兆を捕らえて、適切に対処していればこれらの事故は起こらなかったといえる。最近、残念なリコールが多い。製造業を支えるエンジニア諸氏にぜひとも読んでほしい。

2011/05/01 15:43

投稿元:ブクログ

事細かに様々な事故の事例と原因を紹介。
主因が天災や偶然の外来的事象であっても決定的ダメージにいたるまで、防ぐことは可能である。
事故はすべて人災である。

2007/05/05 00:00

投稿元:ブクログ

 長い邦題だが原題は「INVITING DISASTER: Lessons from the Edge of Technorogy」。多くの現場で取材を重ねて調査された豊富な事例をもとに、様々な事故の原因をパターン化して解説してくれる。タイトルに Lessonsとあるように、安全教育の教科書か副読本にふさわしい一冊だ。

 ドキュメンタリー風に書かれた実例はどれもドラマチックで読み物としても面白い。これを読んだからといってすぐに何かが変えられるわけではないものの、大規模なマシンを前にした時(または内部に入った時)、ふと思い出して自分の行動を検証する拠り所にはなるだろう。

 残念ながら原著が書かれたのは2001年のため、2005年4月に起きたJR西日本の脱線事故には言及されていない(日本の事故では東海村の臨界事故に触れられている)。この著者だったらあの事故をどう読み解いてくれたか、ぜひ聞いてみたかったところだ。

2010/01/13 11:11

投稿元:ブクログ

この本は、事故が起こるまでに人はどのような行動をしていたんだろうかということが書いてある本です。この本を読み思ったことはいろいろな行動をして事故というものはおこるんだなあということを思いました。皆さんも面白いのでぜひ読んでみてください。

2011/09/27 00:58

投稿元:ブクログ

最悪の事故は、どのようにして起こるのか。それを食い止めることはできないのか。 小さな過ちや問題の看過が、取り返しのつかないような災厄につながる。 我々の生活は、そのような大規模で複雑なシステム、「マシンフロンティア」に支えられている。 自動車事故から、チャレンジャー号の爆発まで、過去に起こった様々な事故がどのような経緯を経たのかを検証しながら、最悪の事故を防ぐために必要な条件を探りだしてゆく。

なにしろページをめくる手を止めさせない面白さがある。事故の経緯そのものの興味深さもさることながら、トピックスの配置、説明のテンポなど、よく考えられている。読めばきっと、はっとする箇所がいくつもあるだろう。

予兆のない事故はほとんど無い。この本には実際、適切な行動によって危機を脱した例、予兆を正しく理解して大事故を未然に防いだ例も紹介されている。日頃からいざという時に備える心がけでも、ずいぶん結果は違う。例えば、飛行機での火災に備えて、乗り込んだ時に、最寄りの非常用ゲートまでの座席数を数えておくこと、など。

以下は、いくつか気に入ったセンテンスの抜き書き。
・徹底的なテストは信頼の証だ、とわたしは思いたい。(p.168)
・最悪の日には複数のものごとがうまくいかなくなるという事実を、われわれは受け入れる必要がある。(p.174)
・チャールズ・ダーウィン「知識よりも無知の方が自信を生むことが多い」(p.192)

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