ヒューマンエラーは裁けるか 安全で公正な文化を築くには

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まず、このようなインシデントを個人の責任に帰趨する文化圏が、日本以外にも「スウェーデンや英国など欧米諸国」に存在するらしいことに驚いた。ちらりと出てくるスリーマイル島事故の話などは、ビジネスハック関係でもよく見かけるが、アメリカの話であって、インシデントから学び向上させるテクニックはまだまだ一部の考え方なのだと残念に思う。振り返ってみれば、身近に考えられる職種では「システム的に仕方なかった部分があるだろう」と想像できるが、児童虐待死のニュースで役所が一旦把握しておきながら…という場合など「うわあ、もう、何してたんだ！」と腹を立てていたりする。その背後には、非正規公務員やサビ残などの問題があって、それが子供をむざむざと死なせてしまうのだろうことを思い出さなければ。故意が存在するとは考えにくい。
遺族などが裁判をすることに関する部分については、難しい。著者は、彼らが真実を求めて裁判をするのだと書くが、そう思えるものは少ないと感じる。この本で書かれたような真実を、誰も責められないシステム的な小さなエラーの積み重ねを、「これが知りたかったんだ」と思う原告はどれくらいいるだろうか。刑事事件になり、検察や裁判官さえ理解できない”真実”なのに。”犯人”を酷い目にあわせて溜飲を下げることこそが裁判の目的ではないか。

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原題「Just culture」

ヒューマンエラーに携わる人以外にも法曹界の人にも勧められる本です．

現在，ヒューマンエラーが症状となり顕在化し，法廷で争うインシデントが目立ってきてますが（駿河湾上空ニアミスなど），はたして管制官は罰せられる対象であるのか？

企業の安全文化を築くために，管理職が行うべきアクションとは？

考えさせられる一冊である．

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～p48。

非常に興味深い。
ただ、この段階では、どのような提案・答えが導かれるのか、
不安もある。問題提起は、明確化している点で評価できるが、
抽象的には自明のこと。

早く時間を見つけて、続きを読みたい。

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とても読みにくい本です。

著者の主張は少ししかないのですが、それが決して理解しやすいとはいえない例（説明が悪いだけではありますが）と共に、非常に冗長に語られるからです。

では、この本に価値はないのか？というとそんなことはなく、大変重要な真の難題について取り組んでいる過程を記した良書です。

本書が対象としている課題は、
・ 失敗から学び、安全を向上させる。
・ その結果として公正さを達成する。
です。
この本を読むと、この2つの課題がどんなに難しいことかが良くわかります。

★★★

本書の最初の例では、看護士が薬を間違え乳児を死に至らしめた失敗が紹介されています。

「薬を間違える」失敗は、アクシデント（偶発的な事故）ではなく、確かにインシデントでありヒューマンエラーの結果です。

このヒューマンエラーは、紛らわしい薬瓶、読みにくい医師の走り書き、看護士と言う激務、最新医療システムを使いこなせない医師、薬の間違えによる発作に対する逆の治療、裁判までに消えた処方箋……等々のシステムの問題に踏み込んで初めて「失敗から学び、安全を向上させる」ことができるはずなのですが、裁判はこれらの証拠を全て隠させる作用に働くだけであり、失敗から学ぶことはまったくできません。

看護士は薬を間違えたのですから、確かに罪を償うべきですが、この状況は明らかに公正さを失しています。

★★★

身近な例で考えてみましょう。

バグを作りこんだ開発者が、もしそのバグの数で査定されるとしたら果たして正直にバグを報告するでしょうか？

本書は言います。
　ほとんどすべての専門職には隠れたカリキュラムがある。おそらくそこで専門家は、失敗を、何かもはや失敗でないものに言い換える巧みなレトリック（話し方）を教えられる。おそらそこで、当局や他の外部機関に真相を語ることを禁じる沈黙の掟「オメルタ」があることも学ぶ。
つまり、バグの例なら「それは仕様だよ」というということでしょう。

さらに、それに対して「仕様ではなくバグだ！」と線引きをする人は誰かと言う問題があります。「悪質」、「怠慢」、「意図的」を客観的に機械的に判定するのは難しいことなのです。

★★★

ヒューマンエラーにより家族を失った遺族は、一時的にはヒューマンエラーを起こしたその人を憎むにしても、「この悲劇を繰り返さないように、、、。家族の死が無駄にならないように」と思うといいます。

ところが、その願いは、裁判にかけても決して叶えられることはありません。

裁判は誰が法的に悪いのかを決めたり、酷い場合は、類似の問題を含めて世間の怒りを静めるための生贄を決めるだけだというのです。

また、さらに悪いことに、
インシデントを裁判にかけると、人々はインシデントを報告しなくなる。
逮捕されたり裁判にかけられたりする可能性を考えることから生じるストレスや孤独感は、実務者の仕事におけるパフォーマンスを低下させる。どのようにふるまったら法的なトラブルに巻き込まれないかということに認知的な努力を割くことは、質の高い作業の為に割り振られるべき注意力を損ねる。
そうです。つまり、医師であれば訴えられないために過剰な検査を行い、そのために病院が混雑し、医師の過労は進み注意力散漫になり、結局は重要な問題を見落とし、、、といった悪循環を起こすというのです。

★★★

本書では、公正な世界を実現するためには、
　・ 「悪質」かそうでないかを選別する専門組織（司法ではない）
が必要であり、さらに、
　・ 失敗から学んだ教訓がシステムに反映され確実に再発防止される
必要があると結論付けています。

この本ではほとんど触れられていませんが、被害者（遺族など）の心の問題のケアも重要な課題でしょう。


ということで、この本では、完璧な回答が示されたわけではなく、議論が始められる共通の土台が提示されたと考えた方がよいでしょう。

色々と考えさせられる本でした。

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仕事のうえで、とかく無理強いや人事考課の材料になったり叱責のネタにされたりする「責任」について、当事者や組織が何を求めるべきかを論じる。
司法や裁判の話題は私には興味が薄いので読んでいてノイジーだが（この本はそれをテーマに書かれたので仕方ない）、公正に扱うとは何か？を考え勉強になる。

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人は誰でも間違える
医療スタッフが医療の現場では、すべて専門家であることは間違いありません。しかし、医療行為が「人」と「人」の活動によって成立するものであり、したがって人が持っている基本的特性として、米国での医療安全対策報告「人は誰でも間違える」（Institute of Medicine,1999）が示すとおり、エラーの可能性が必然的に存在し、「人」が持つ制約にあるがうえに、むしろ医療だからこそミスが起こるのです。

（本文より）人に事故の説明責任を課すことと、人をとがめることは、まったく別のことです。人をとがめることは、かえって説明責任をかえって曖昧にします。すなわち、とがめられた人はあまり説明しなくなるだろうし、自分たちの声を聞かせてほしいとか、改良の努力に参加してほしいと思われないのだと感じるだろう。この意味するところは、失敗をとがめないシステムや責任を問わないシステムは、説明責任を問わないシステムではないことでもあります。

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ただ職責を果たそうとしてミスしただけで、あるいはミスすらもしてないのに結果として危険や不幸な事態を招いただけで、その職務の現実をかけらも知らない人たちによって犯罪者にさせられてしまった人々がいる。

手術に失敗した医師、投薬を間違えた看護師、危うく飛行機を墜落させそうになったパイロット、誤って人を撃った警察官・・・

起きてはならない事態が発生してしまったとき、人はその原因を説明する単純なストーリーを求める。それは往々にして「誰の責任なのか」という性急な犯人探しになり、不運な人がスケープゴートとなって処罰される。それで問題は解決ということになり、人々は溜飲を下げる。

問題は、現実はそんなに単純ではないということだ。しかし単純な勧善懲悪を求める人々にとって、現実の複雑さなどどうでもよい。心の中の不条理感を解決してくれる単純なストーリーこそが人々の求める真実なのだから。

実務者が自分のミスによって裁かれてしまうなら、それを進んで報告することはないだろう。そうした組織はヒューマンエラーからのフィードバックが得られず、組織的な改善が停滞してしまう。組織が学習するためには、いたずらに犯人探しをしない「公正な文化」が必要なのだ。

公正な文化とは何か。公正な文化は「前向きの説明責任」を重視する。前向きの説明責任とは、下記の２つの要求を満たすものである。

・説明責任に対する要求を満足させること
・学習や改善に貢献すること

これとは逆の後ろ向きの説明責任は、スケープゴートを見つけ出して処罰する。一方、前向きの説明責任はミスやそれに起因する被害を認めたうえで、そうしたことが２度と怒らないように変化を促す。

公正な文化が欠けている組織は、仕事に対する意欲、組織コミットメント、仕事に対する満足感、役割の境界を超えた仕事をする意欲が低下する。

本書はヒューマンエラーに対する新しい見方を教えてくれる。

「ヒューマンエラーの古い視点は、ヒューマンエラーをインシデントの原因と考える。これに対し、新しい、システム的な視点は、ヒューマンエラーを原因ではなく、症状と考える。ヒューマンエラーは、システムの内部の深いところにある問題の結果である。」