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ヒューマンエラーについて知る入門書的な存在。
これを読めば人がおかす「失敗」についての知識がつくはず。
内容も事例が多く簡単で読みやすくなっているためお勧め。
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・失敗の型が非常に重要。防ぐ手立てになる気がする
・ミスにも型があり、チェックシートなどがある
・ひやりハッとの蓄積をどう進めるか(どういう文化なら蓄積できるか)
・デザインからそもそものミスの原因を取り除く(ドアノブの例)
読み返す必要がある。。。
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以前の職場で労働安全管理をしていたので、本書に書かれていることはほとんど既知であったが、エラーに関するトピックスを広く網羅してまとめられていたので興味深く読めた。「安全衛生のひろば」なんかに出てくる特集記事の印象があったが、あとがきを見て納得した。
ひとつ新たに得た事実は、リスクをとりやすい人にギャンブラーと喫煙者が多いということ。なるほど、だからパチンコ屋には喫煙者が多いのか。これも納得。
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ヒューマンエラーが重大事故につながる。
指さし呼称によって、指さしだけよりミスが減る。
エンジンニアが読むと良い本
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労働安全関連の業務を担当しているので、ヒューマンエラーからの事故、災害の多さに驚き、また、ここまでやっているから大丈夫、といったことはなく、ヒヤリハットの共有、リスクアセスメントの抽出、といった活動を日々繰り返していく必要性を、さらに強く感じた。
日常に起こるちょっとしたエラーも見過ごさずにしていきたい。
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不慮の事故死は年間4万人 日本人の死因の第5位です。
機械が故障しなくなった現代、事故の原因は圧倒的にヒューマンエラーです。
また事故の規模も過去では考えられないくらい大規模になっています。
いかにヒューマンエラーを予防するか、真剣な社会問題です。
視覚の錯覚や聞き間違いなどもともと人間の感覚は錯覚jを起こしやすい構造になっています。
錯覚を起こさない機器設計をする必要があります。
人により間違いを起こしやすい性格の方がいます。
情緒不安定な方、自己中心型の方、衝動性を持っている方などです。
また人は考えずに行動することが多く、記憶低下と注意力不足によりエラーが引き起こされます。
私たちは、常の失敗から学ぶことが大切です。
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身近な失敗から、原発事故や列車事故、医療事故など社会問題として扱われるものまでヒューマンエラーを中心とした解説書『失敗のメカニズム―忘れ物から巨大事故まで』
もともとは2000年に出版された同じタイトルのものを文庫化されたものなので、使用されているデータやとり上げられている事例はやや古く感じるものの、解説の流れとしてはわかりやすかった。
著者は鉄道の安全に関わる心理学,人間工学の研究にも従事されていたこともあり、その分野のことも詳細に描かれていて興味深かった。
シビアな事故に関する話題が多いけども、著者自身の(私的な)失敗談も交え、ユーモアを交えて解説してあるので、気楽に読むことができた。
ヒューマンエラーや安全に関する入門書としても大変参考になる本だと思う。
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【内容(amazonより)】
1994年、名古屋空港着陸に失敗し大惨事となった中華航空機の墜落事故は、思いがけない操作ミスが原因だった。忘れ物や勘違いなど日常の小さなミスも、交通事故や原発事故など大きな事故の原因となるエラーも、本質的には同じ「失敗」である。ミスをおかしやすい人や組織、環境とはどのようなものなのか。本人の意図に反して自身や周囲に被害を与えてしまう人間の行動(失敗)を「ヒューマンエラー」と位置づけ、多くの事例をあげてそのしくみをわかりやすく解説。対策を考えるためのヒントを提供する。
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【目次】
はじめに
第1章 事故とヒューマンエラー
第2章 見間違い、聞き違い、勘違い
第3章 ドジ型とボケ型
第4章 注意と記憶の失敗
第5章 エラーを誘う設計と防止するデザイン
第6章 違反と不安全行動
第7章 人は考えずに行動する
第8章 安全の文化
あとがき
文庫版あとがき
解説(細田聡)
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2000年刊行の単行本を2003年に文庫化。
「ヒューマンエラー」について,様々な事例をひきながら,わかりやすく解説されている。格別目新しいことが書いてあるわけではないが,読むことで多少注意深くなれるかもしれない。
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行為スキーマ、疑似体験、情報処理過程(入力・媒介・出力)、エラーパターン診断テスト、情報を7個以内に分割またはまとめる、意識レベルのフェイズと人間信頼性、安全態度規定要因の因果モデル、安全するという言葉はない
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大きなことでは発電所事故から産業災害、小さなことでは余所見やちょっとした間違いまで人は色々とミスをします。
その中で、なぜ人はミスをするのか?ミスをしなくするにはどうすればよいかについて、鉄道関係の安全に従事していた著者が著述しています。
以下気になったこと。
・製作側が良かれと思って作ったシステムがユーザーを混乱させることがある。
・医療業界は工業界に比べてヒューマンエラーやフェールセーフが殆ど整備されていない。
・人のエラーには入力過程、媒介過程、出力過程でのエラーがあり、根本を見極めることが必要。
・リーダーシップにはp,P(目標達成)、m,M(機能維持)の組み合わせがあり、両方強いPM型、pM型がより安全であった。
・注意とは情報処理資源の分配と考える。
・コンパビリティー⇒人間が自然に感じる配置
・標準化⇒同じ規格に統一する
・アフォーダンス⇒モノができる事、敢えて制限することで人の行動を制限できる。
・フールプルーフ⇒間違った操作ができないようにする
・フェイルセイフ⇒壊れたら止まる、知らせる
・バックアップシステム⇒壊れても予備がある。
・不安全行動には「確信犯型」「悪慣行型」「駆け込み乗車型」「ギャンブル型」
・人はスキーマを無意識化に入れて行動する。よってスキーマの途中を変えることはエラーにつながる
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「失敗学」の畑村が「機械設計を行うエンジニア」の視点で失敗事象と対策を整理する傾向が強く、独自の表現法を採るために時としてわかりにくいのに対し、心理学出身の芳賀は、既成の認知理論でこの分野の問題を整理するため、いろいろな現場で安全管理の実務にあたる者にとっては、芳賀のほうがわかりやすい。
ただ、p14に「チェルノブイリの死者が推定30万人」(!)とあるが、いったいどんなソースにあたったものなのか!!!。こんな表記を放置しておくと、せっかくのいい本が「トンデモ本」に認定されてしまいますよ!!
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●失敗学のはしりになった本だと思います?人間がおかす失敗(ヒューマンエラー)について対策のヒントを提起。
●事故を起こしやすい人の性格・態度は、①情緒不安定 ②自己中心性 ③衝動性 私にも当てはまります。
●人間だから間違う事もあります。人は考えずに行動しがちです。自身の行動を振り返る参考になりました。
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ヒューマンエラーの内容、背景、人の性質、それを防ぐデザイン、手順、行動、文化について、整理されまとまっている。構造から理解できて読みやすい。
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失敗のメカニズム、主にヒューマンエラーについて、具体的に落とし込まれて書かれているので分かりやすかったです。また、それをどう組織として対策していくかを考えさせられました。
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失敗学といえば畑村洋太郎氏だが、その前年に発行された本の文庫版。昔の話でも今でも通用し、この時の問題点が現在では解決されたことがわかる。フレームワークは今でも応用できると思う。
ビジネス書ではないが、ビジネス書として読めると思う。失敗の本質などを読んで挫折した人はもちろん、エラーとはそもそも何?という人にもおすすめ。鉄道総研出身の心理学者なので、ユニークな内容だと思う。
印象的なのが、ユーザーインターフェイスは、元々は男女差をなくすための言葉だったということ。今では当たり前なので、ヒューマンエラー同様に言葉の啓蒙活動も大事だと感じた。