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3章に分かれて、それぞれを簡潔にまとめている良書。
1章はどのような要因で、ヒューマンエラーが起こりやすいかをまとめている。特に、生理的・身体的特性、認知的特性、集団の心理的特性に分けてまとめている。
2章は、ヒューマンファクター工学の考え方として、事故事例から、事故原因と背後要因を特定して、メカニズム(関係性)分析を挙げている。この具体例として、実際の事故事例からヒューマンファクターは何かを特定し、人間中心のシステム設計を挙げている。
3章は、ヒューマンエラー対策として、リスクの低いシステムとは何か、対策の考え方、11のガイドラインを挙げている。
良書だけに、東京電力のグループがまとめているのが、原発事故があった今となっては皮肉となっている。理論があっても、この本を実務に生かすことは実際に難しいことの事例だと思う。
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2006年発行の東京電力なんで、東日本大震災後の福島第一の事故発生なので、”ヒューマンエラー防げていない!”って、引いちゃいましたが...
参考にはなる。
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2017/12/24
①生理的身体的特性
②認知的特性
③集団の心理的特性
mshellモデル
本人
ハード
ソフト
環境
周りの人
管理
①設計の段階で安全確保のしくみ
②運用の段階では人間と機械の品質を保証すること
③リスクが高まる兆候を早期につかみ、リスクが顕在化する前に対策を取ること
4STEP/M
Ⅰエラー発生可能を作業数を低減
Ⅱ当該作業でのエラー確率を低減
Ⅲ多重のエラー検出策
Ⅳエラー発生への備え
1やめる なくす
2できないようにする
3わかりやすくする
4やりやすくする
5知覚させる
6認知予測させる
7安全を優先させる
8能力をもたせる
9自分で気づかせる
10検出
11備える