クイズで学ぶ なぜなぜ分析超入門 （日経BP Next ICT選書）

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人為ミス防止のためのなぜなぜ分析。問題の前提を整理し時間軸に沿って細切れに考察を分ける。少しずつ掘り下げ、なぜミスが起きたかを突き詰めていく。大事なのは、言い訳をしないこと、そして、「忘れていたから」で終わらせないこと。忘却というミスを単純ミスとして漫然とただ流すのではなく、なぜ、なぜ、と考察を深めていく。「なぜなぜ」の先に意外なヒューマンエラーと真因を見出すことができる。様々な場面で応用ができる「なぜなぜ分析」。失敗さえも待ち遠しくさせてくれる。

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トヨタの「５なぜの法則」で有名な「なぜなぜ分析」。
一つの問題に対して「なぜ？」という問いかけを繰り返すことで、その原因を深掘りし、多面的で具体的な対策を立てるという手法である。

その「なぜなぜ分析」について、基本的なコツを分かりやすく解説してくれている。


中でも大きいのは、事象や要因はできるだけ具体的にするべし、ということ。
例えば「手順が不明瞭だったから」という原因については、それは曖昧であるとして、なにが・どう不明瞭だったのかを明確にする必要がある、としている。
（例えば大事なことが記述されてなかったのか、それとも記述はあるが分かりづらい表現だったのか、など）
原因が曖昧だと、対策も表面的で曖昧なものしか出せないためである。

「具体的にする」というのは原因に限らず、事象や対策含めて、なぜなぜ分析全般に渡って言えることである。
例えば「しっかりチェックする」という対策が出た場合にも、何を・誰が・どうチェックするのかまで明確にしよう、としている。

また、ヒューマンエラーについても良い知見が載っている。
それは、人間は間違うものなので、ミスをゼロにするのは非現実的である、ということ。
そのためヒューマンエラーについては、どうすればミスが無くなるかではなく、「どうすればミスが起きづらくなるか」「どうすればミスに気付きやすくなるか」の２点で考えるのが良い、とされている。
加えて、ミスが起きても大惨事に至らないような仕組みづくり（フールプルーフ）も勧めている。


なぜなぜ分析は、ともすればネット等で「簡単に原因がわかる」「手軽に実践できる」などと評されていることもある。
だがこうしてみると、やはり正しい結果を出すには相応のスキルが必要だと分かる。
こういったコツを知らずに形だけ真似すると、間違った方向に分析してしまい、なぜなぜ分析は役に立たない、という結論になってしまうのだろう。

また本書に載っている考え方は、なぜなぜ分析のみならず、「分析して対策を立てる」事に対する基本理念とも言える。
一度知っておけば、今後きっと役に立つだろう。

本書は入門書として軽めに書かれているが、得られるものは大きい。
とてもためになった一冊。

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ヒューマンエラーの発生原因を把握し、対策立案する術を分かりやすく解説された本。
実際の現場では、ミスのたびに なぜなぜ分析は出来ないだろうから、この考え方をベースに社内の問題点を解決しなくてはいけないんだろうな。

時系列で捉えたり、プロセスを追跡したり、なぜなぜ分析は奥が深いな！と考えさせられた一冊でした！