どうすれば”致命的な”ミスを防ぐことができるか、が問題です。
2011/11/13 21:54
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投稿者:龍. - この投稿者のレビュー一覧を見る
どうすれば減らすことができるか?
というより、どうすれば”致命的な”ミスを防ぐことができるか、が問題です。
現代はミス一つで大問題になってしまう恐ろしい時代です。特に事務におけるミスは時として、会社の存在をも危うくしかねないのです。
本書は、事務ミスの発生のメカニズム、それを防ぐための方策を具体例をあげながら説明しています。
以下、気になったところ。
「ミス防止の主役は、最近、「作業確実実行力」から「異常検知力」に移ってきました。」
日常的に行っている作業でも、なにか腑に落ちない点を直観的に感じることがあります。その感覚が大切ということ。それにはある程度の経験と、なにより慎重に物事をすすめるという対応につきます。
「報告書では、「注意不足」や「周知徹底」という言葉は、使用禁止にするべきてす。」
報告書が反省文になってしまうことは、どこの会社でもあるのではないでしょうか。大切なことは、そういうミスが起こった原因を特定し、その対策を考え実行することです。反省文を書かせても、同じミスが起こる可能性を小さくすることはできないです。
人間の脳は有能なため、現場にある間違ったものを自動的に修正してしまうことができます。「そんな間違いはするはずがない」、と脳が勝手に間違いを修正してしまうのです。それが思いこみによるミスということになります。
それを防ぐためには、どんなに慣れた仕事でも、ミスがあるものだということを前提に仕事をする必要があります。
しかし、それにしても世の中には間違いやすい書式や間違いやすい手順書など、ミスを誘発するようなものがたくさん存在しています。
ミスを減らすためには、手順などを直線的に簡略化することが大切といいます。
人間の脳の特性を知ることで、どのような対策が有効かが理解できる内容となっています。
龍.
事務に限らず全般的なこととして
2022/08/26 23:51
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投稿者:りら - この投稿者のレビュー一覧を見る
ミスの原因を突き詰めてもキリがない。
でも、ミスの被害は時として甚大。
それなら、どうやってミスを減らすのか。
ミスはどういう時に起こりやすいのか知り、その可能性をできるだけ減らすための手順を考え、実行することが大事という話。
いくつかの例が紹介されている。
作業内容、コスト、ミスへの影響度合いなどを勘案する。
図など多用し、視覚的なわかりやすさはあるものの、実行するにはよく読み込んで、自分の目的に合った防止策を検討する必要があり、その意味では軽いハウツー本ではない。
奥が深い。
ヒューマンエラーの分析
2016/06/25 17:19
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投稿者:道南 - この投稿者のレビュー一覧を見る
仕事関係で読むのは、詳細な専門知識を得るための本が多く、業界のジャンルを問わずに妥当するいわゆるビジネス書の類は敬して遠ざけるようなところがあったのですが、今回必要に迫られてこの書物を読んでみて、今の仕事にも直接役に立つ内容と感じました。食わず嫌いを改めなければならないかなと思います。
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証券会社の誤発注による大損失をオビ宣伝に書かれ購入。
技術的な改善例が多く、肝心の文系の改善については、物足りない感じ。
チャート図形による分類は、理解しづらくなり、失敗とあるのには、納得。
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I 理論篇 なぜ人はミスをし続けるのか?
第1章 人は「有能」だからこそ間違える
第2章 間違えのメカニズム追究はきりがない
第3章 そもそも「間違い」とは何か?
第4章 時代が事務ミスを許さない!
II 実践篇 ミスはこう防ぐ
第5章 ミスの解決は、「6つの面」から考える
第6章 「気付かない」から事故になる
第7章 異変のはじまりはどこか?
第8章 「ミスをしないこと」は目標になりえるか
第9章 御社の「手順」はムダだらけ
第10章 氾濫する「ダメ書式レイアウト」
第11章 「ミスに強い」組織に変える
【ポイント】
■1.明らかに間違った選択肢を排除すると、残りがよく見える
【例題】群馬県の県庁所在地は、「タカサキ」でしょうか「タカザキ」でしょうか?
「タカサキのだるま市」や、「JRタカサキ線」という言葉を聞いたことがある人なら、「タカザキ」が間違いであることに気付きます。よって消去法で「タカサキ」が正解と推量されるわけです。(中略)
単に「群馬県の県庁所在地はタカサキですか?」とだけ尋ねられれば、もっと慎重に考えたことでしょう。実は、正解は「前橋」なのです。
■2.あわてている人は強すぎる欲求が理性に勝って1つしか目に入らない
最近の建物のドアは、ほとんどが外開きに作られています。これは、火災の際に人間がパニック状態になり、思慮深い行動ができなくなることを見越して、そうしてあるのです。
火災では人間は、「外に出たい」の一心になり、たとえ内開きのドアであっても、無理に外に押して開けようとするのです。少し冷静になれば「押してもダメなら引いてみな」と考えられるのですが、そうした理性は欲求の前に吹き飛んでしまうのです。
■3.デメリットをメリットに変える解決法
酒類を販売する時は、全ての客の年齢をいちいち確認しなければなりません。確認を怠ると、店が罰せられます。
しかし、どう見ても中高年の客に、「あなたの年齢を証明するものを提示してください」とは、客を馬鹿にしているようで言いづらいものです。
どうすればよいでしょうか?
米国の酒屋のレジには、こんなステッカーが貼ってあります。
「若々しいお客様には、年齢をお尋ねします!」
■4.事故を防ぐ3つの力
●異常検知力
異常検知力とは、仕事の中に潜在している異変の兆候を、目ざとく検知する能力のことです。
毒入り冷凍ギョーザ事件にあてはめて考えると、異常検知力は、ギョーザの中に毒が入っていないか検知できる力のことです。
●異常源探知力
作業のどの段階で異変が始まったのか。そしてどこからどこまでが間違っているのか。これを事故の結果からさかのぼって解明できる能力が、異常源探知力です。英語では「トレーサビリティ」といいます。
異常源探知力が弱いと、事故復旧のコストが跳ね上がります。
●作業確実実行力
各作業を失敗せずに実行できる��力を、作業確実実行力と言います。ミスをせず、無駄を出さず、締め切りに遅れずに、所定の品質を満たす結果を出す技能のことです。(中略)
しかし実際には、作業確実実行力は、事故防止に対してあまり効果がありません。
■5.重要な手順は先に片づける
我々は作業の目的を簡単に忘れがちです。ど忘れしないように、重要な手順は先に片づけるべきです。牛肉を買うのが目的なら、脇目もふらずに肉売り場に直行するのです。
ところで、スーパーの店内レイアウトは、肉や魚といった主菜の売り場に行く前に、野菜などの副菜売り場を通る仕掛けになっています。
客は主菜から買うと、それに合わせる副菜しか買わず、無駄づかいしません。そこで、わざと副菜を先に見せ、無駄な物も買いやすくさせているといわれます。
■6.被害が多い事故パターンを数個改善するだけで事故は大幅に減らせる
私の経験から言えば、事故にもパレートの法則がはたらいています。つまり、次のような関係が成り立つことが多いのです。
○事務ミスの全パターンの中の3割が、トラブルの7割を生み出している。
○全仕事手順中の3割で、トラブルの7割が発生している。(中略)
パレート法則下であるがゆえに、統計に基づく改善の意義はますます強くなります。被害が特に多い事故パターンを数個改善するだけで、事故は大幅に減らすことができるからです。
■7.情報はその性質に応じて書き留める場所を区別する
情報には、案件個別的か共通的かという違いがあります。特定の案件だけに関する情報は、その仕事の荷札のように密着させるように書き留めるのが正しいのです。
抽象的な仕事の場合は、密着させる対象物がありません。
しかし、こうした案件も、締め切り時間などの属時間的な内容は持っているはずです。
それゆえこれらの情報は、案件の締め切り時刻が近づいたら教えてくれるように、アラーム機能を持った電子メモ帳やコンピューターに記録するのが適切です。
どの案件にも共通する情報は、仕事のルールと見なすべきものですから、マニュアルなどの冊子体に書き入れるべきでしょう。
【感想】
◆本書ではまず第1章で、ミスが「人の高度な知的能力」ゆえに起こることを明らかにしています。
つまり、ある程度の情報の不足や乱れを補ったり正したりして、スムーズに処理していることが、逆にミスの原因にもなっているということ。
ポイントの1番目のお話は「ひっかけクイズ」のようですが、他にもこんな文章が読めてしまうことも「高度な知的能力」がゆえ。
みれだや あまやりを じうどてきに とのりぞける。
ちなみに当ブログの過去の記事の引用部分も、スキャナの読み間違えをそのまま放置していた(している?)ことが多々あります(スイマセン)。
◆同様に第2章では、お馴染みの「ウェイソンの4枚カード問題」や、「モンティ・ホール問題」といった「人が間違えやすい問題」を解説。
要は、人の「脳内メカニズム」によって、間違えが起こりやすいパターンもある、ということです。
とはい���、全てのパターンを列挙して対策を取ることは不可能ですし、たとえメカニズムが分からなくても、ミス対策は立てなければなりません。
本書の第5章ではミスを「6つの面」から考え、それぞれの解決策を具体例を挙げて提示しています。
1.それ無しで済ます
2.やり方を変える
3.道具を変える
4.やり直しが効くようにする
5.致命傷にならないための備えを講じる
6.問題を逆手にとる
それぞれ実行のコストと対策の抜本性に違いがあるので、問題に応じて対策を選ぶべきである、と。
◆第6章から8章までは、ポイントの4番目の「事故を防ぐ3つの力」のそれぞれについて、私たちの身の回りでの具体例を挙げて解説しているのですが、今さらのように「なるほど」と思うことが多々。
一見、「何でこんなアナログなやり方を?」と思っていたことでも、実はミスを防ぐために行われていることが分かりました。
たとえば、やたらとデカい鉄道の「タブレット(通行許可証)」も、衝突事故を防ぐため。
また、銀行の窓口で渡される「合い札」も、仕事ごとに発行することによって、人違いのミスを防いでいるのだそう。
もっとも今や、オフィスからオンラインバンキングを行う方が主流でしょうから、「合い札」もいずれなくなるのかもしれませんが。
◆私たちビジネスパーソンとしては、第10章の書式レイアウトのお話や、第11章の組織の仕組みづくりのあたりが、もろに仕事に活かせそうです。
書式に関しては、例えばエクセルで表ひとつ作るにしても、ちょっとしたレイアウトの違いによって、ミスが起きやすかったりそうでなかったりするワケで。
数字を縦に並べるか、横に並べるか、罫線はこれでいいのか、etc……。
特に昔のコンピューターは、一行ずつしか印字できないラインプリンターが使われていたので、その名残りでデータが横並びになっていることがある、というのは知りませんでした。
やはり、現状を思考停止して受け入れるのではなく、「本当にこれでいいのか?」と、今一度問い直してみることが必要なのかもしれませんね。
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2時間程で読んだ。事務仕事で出くわす落し穴の理屈がよく解る。後半の、ミスの防ぎ方の記述は、すぐに応用できそうなものが多い。良書だ。
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事務の効率化を検討しているので、参考に購入。「ちゃんとした事務になるよう工夫すべし」という内容ではありますが、少し冗長な書きぶりでした。内容そのものについては参考になりましたが、いくらか分かりにくかったのが残念です。
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■「人は教えているときに学ぶ」(セネカ)
大きなミスの経験は無いのに、極めて熟練できている人には、
決まって人に仕事を教えた経験がある。
■ホーソン効果
評価懸念によるモラルやパフォーマンスの向上のこと
※評価懸念=「見られているかもしれない」という緊張感
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失敗学につながる本。
事務を扱うってことは、すなわち形の無い「情報」を扱うということだから、そりゃミスもする。人間、注意力には限界があるので、有形物や適切なシステムを使っていかにミスを減らすかがこれからのミス防止につながる。
特に、9章、10章、11章は必読。「わかりにくい」「不便」、すなわち「ミスを誘発する」環境を根本から払拭する方法を模索している人には是非読んで欲しいと思う。普段扱っている書類や文章も、改めて見直すと直すべき点が見えてくる。
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読後備忘録
・ミスの解決策
現状の補修 抜本度・根治性 小 コスト 小
①手順改良型
②道具改良型
被害の管理 抜本度・根治性 中 コスト 中
③やり直し可能化型
④致命傷回避型
抜本的対策 抜本度・根治性 大 コスト 大
⑤しなくて済む型
⑥問題を逆手に取る型
被害のレベルと頻度でリスクレベルを計る
・ミスを防ぐ力
①異常検知力
不足すると事故が頻発 対策優先度 大
やり直しがきく範囲内で異常に気付くチャンスを与える
すぐ使わないデータもいつでも簡単にみれるようにしておく
特徴をわざと付け足して異常検知をやりやすくする
計算は可視化してミスを防ぐ
②異常源逆探知力
不足すると事故復旧コストが跳ね上がる 対策優先度 中
品質それ自体と追跡可能化情報の二つが揃って真の品質が成り立つ
ゾーニング(人や物の場所を規定する)して異常逆探知体制を作る
③作業確実実行力
不足すると通常作業のランニング・コストが増加 対策優先度 小
初心者 ミス 多 被害 小
ベテラン ミス 少 被害 大
・ミスを防ぐ作業手順を組み立てる
揃い待ち合流は避ける 片方を忘れてしまう
因果律に従う
意味の近さに応じて並べる
埋没コストを抑える(立て続け、同時に行うと効率が良いものをまとめる)
気のゆるみをおさえる
大事なことは真っ先に
最後まで達成感を感じさせるものは残しておく
「100里を行く者は90を半ばとす。これ末路の難きを言うなり」
(戦国策)
・ミスを防ぐレイアウト
書式は規則性のもとに配置
表の罫線を正しく使う
現実の仕事はほぼ表形式にできるし、表わすべき
・ミスもパレートの法則があてはまる
多いミスパターンを数個改善するだけで大幅に減らすことができる
・三現主義
現場に行き、現場を見て、現場を知ることが重要
・ホーソン効果 人は注目されると頑張る
第三者に見られる可能性を作り出す
・報告は上げやすくする
手間をかけない
報告に罪悪感や不利益感を感じさせない
要点を抑える
報告数が多く、し忘れない
集計と分析が簡単
いつWhen どこの業務Where 何がWhat どうなっていた
How it was どう対応したHow react 誰がWho
担当者コメントWhy happened
・通達よみやすくシンプルに
つまらない⇒面白そうだ
自分に関係ない⇒使えそうだ
自信がない⇒やればできそう
できても嬉しくない⇒できたら楽しそうだ
・マニュアルは手順主義で書く(手順①、手順②…)
・情報の性質に応じて書きとめる場所を区別する
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「事務ミス」がテーマだけど、「業務プロセス」にまつわる色々な視点が身に付く良書!
・解決策は隠れていた別の問題を引き起こす
・人間は強制的に情報の乱れを除去できる能力を持つ。
だからこそ、細かい異常に気付けない
・理性は多くの事柄を対象に出来るが、欲求は一つの事柄しか扱えない
・具体的な問題では間違えにくいが、抽象的に質問されると簡単に論理の誤りを犯す
・行為が間違いかは結果論でしか語れない
・正解はワンパターン、間違いは多様。だからミスが絶えない。
だからこそ、一通りの手順、プロセスを定義する。
・確実性と便宜性のトレードオフが存在する
・「廃止」が問題解決の基本。
規格化、共通化により種類の多様さを無くし、選択の必要性を無くすことも含む。
・「物は言いよう」=問題を逆手に取ること
・データをすぐに使わないなら、いつでも見れるようにしないといけない
・補強用の情報を付け足すことを「情報の複線化」という。
配達で建物名が必要なのは住所に誤りがあっても届けられるようにという付け足しの情報。
・異常を検知出来るプロセスを組み込む
・プロセスを組む際、揃い待ち合流は諸悪の根源。
人間は作業の合流ポイントで待つのが得意ではない。
可能であれば一本道に組み直す。
・仕事の終わりは達成感を感じやすく注意力が緩むので危険。
達成感を感じさせる手順は最後に置く。(ATMの例)
・仕事は時代を経て高度化、複雑化。伴って情報の形も複雑化。
・脅威がどんなに大きくても数が多いと人は見失ってしまう(交通事故がまさに)。業務改善は被害が多く出ているものから。
・「ホーソン効果」・・・人は注目されると頑張る
業務改善ポイント把握のためには第三者に見せることが一番。
・「ARCS理論」・・・4つの「ない」が通達を無力化させる。
「つまらない」「自分に関係ない」「自信がない」「できても嬉しくない」
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叱られはすれど、積極的な改善からは漏れてしまいがちな「事務ミス」についての本。
現場でのミスと同じかそれ以上に、事務ミスは多大な損害を会社に与えうる。
もっと真剣に考えるべきだ。
ファームの改善による事務ミスの削減については、とても参考になった。
当社でも各担当者が自分でフォームを作ることがあるので、この本で学んだことや
統一していくことを提案していけたらいいなと思う。
ただ。
なんか時々「そんなムチャクチャな!」というような事が書かれているような気がする。
(ドイツ語の男性・女性・中性名詞は、間違えのもとだからただちに廃止して欲しいとか。ジョークなのか?)
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人間は有能だからミスをする。
仕事には不確実性や不完全性の部分がある。事務の各工程が果たすべき任務は「仕事の不確実性を問題の無い範囲に収める事」
本当に怖いのは正常ではなく使い物にならないが未発覚の不良
問題の6つの解決策
①しなくて良い方法を考える
⇨問題解決の基本
②作業手順を改良する
⇨対処療法的になる
③道具や装置を改良する
⇨改良に伴うリスクが発生
④やり直しがきくようにする
⑤致命傷にならないための備えを講じる
⑥問題を逆手に取る
安いけど抜本的に良くならないのは②と③
中間は④と⑤
高くつくけど解決するのは①と⑥
異常検知力>異常源逆探知力>作業確実実行力
やり直しがきく範囲で異常に気づくチャンスを与える事が一番重要
一つのキーワードで指示すると間違える事があるので、補強用の情報を付け加えて情報を複数線化する
現実の仕事は全て表で表せる。
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個人情報や社内の機密情報漏洩対策により、事務処理の重要性が高まっている。これまでなら笑って許してもらえたものが、許されない社会となっている。会社員のストレスの大きな原因の1つかもしれない。
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帰りの電車で読了。事務仕事に関わってるなら一度は読んでおいた方がいい良書。基本的な事柄を平易な文章で説明してるので短時間で読める。それにしても事務の世界は奥が深いなあ。